ГРИЖІ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ 

Грижа - це випинання на передній черевній стінці, яке утворилось внаслідок виходу внутрішніх органів або їх частин разом з очеревиною під шкіру або в підшкірну жирову клітковину через слабкі місця або отвори в м'язовому шарі передньої стінки живота, але без порушення цілісності шкірних покривів.

Частіше всього хворіють пацієнти у віці 40 - 45 років. В чоловіків частіше виникають пахові грижі, за даними різних авторів в 15-20 раз частіше, ніж в жінок. Стегнові грижі навпаки, частіше зустрічаються в жінок.

Черевна порожнина являє собою замкнутий простір, який утворений та з усіх сторін оточений м'язами, підшкірною жировою клітковиною, скелетом та шкірою. Із середини цей простір повністю вистелений оболонкою, яка називається очеревиною. В середині черевної порожнини (живота) розміщені внутрішні органи (печінка, селезінка, шлунок, кишечник та інші). При цьому очеревина, переходячи з стінок живота на органи, в тій чи іншій мірі їх покриває (огортає). Але хоча черевна порожнина і являється замкнутим простором, в неї входять та з неї виходять різноманітні судини, нерви та інші анатомічні утворення. Місця виходу судин та інших анатомічних утворень (нерви, сім'яний канатик, тощо) і називаються слабкими місцями черевної стінки. Саме в цих місцях і утворюються грижі. До найважливіших з них відносять пахові канали, стегнові канали, пупочне кільце, стравохідний отвір діафрагми.

Механізм утворення грижі

В нормі тиск в черевній порожнині (животі) постійний, без значних коливань, що дає змогу нормально функціонувати всім органам та системам. Але коли стається така ситуація, при якій тиск в животі різко і значно підвищується (наприклад при піднятті штанги), навантаження на стінки черевної порожнини значно зростає. В такій ситуації слабкі місця стінки живота не витримують тиску, і через них разом з очеревиною, яка вистилає черевну порожнину зсередини, під шкіру виходять внутрішні органи живота. Місце виходу грижі називається грижевими воротами. Очеревина, яка вийшла разом з органами під шкіру та ці органи ніби огортає називається грижевим мішком. А ті органи або їх частини, які вийшли з черевної порожнини та містяться в грижовому мішку називаються грижовим вмістом. Найчастіше грижовим вмістом являються петлі тонкого кишечника, хоча нерідко вмістом грижового мішка бувають товстий кишечник, великий сальник, шлунок, тощо.

Причини виникнення захворювання та фактори ризику.

До основних причин, які призводять до виникнення грижі, належать:

- Різке підвищення внутрішньочеревного тиску - при підняті вантажу, падінні, травмі, тощо.

- Порушення іннервації та кровопостачання передньої черевної стінки - після перенесених раніше операцій, хронічних запальних захворювань, тощо.

- Вроджена слабкість м'язового шару передньої стінки живота.

- Хронічний та частий кашель.

- Ожиріння.

- Вагітність.

- Надмірні зусилля при дефекації чи сечовипусканні (натужування)

Види гриж (класифікація)

Існує багато класифікацій, але всі вони характеризують грижі за наступними критеріями.

За місцем виходу (локалізацією) розрізняють пахові, стегнові, пупкові, післяопераційні грижі (в області післяопераційного рубця), поперекові, грижі стравохідного отвору діафрагми та деякі інші.

За кількістю розрізняють односторонні та двосторонні грижі.

За здатністю повертатись (вправлятись) в черевну порожнину розрізняють вправимі та невправимі грижі.

Особливу категорію складають защемлені грижі - коли грижові ворота перетискають судини та нерви, які живлять органи, що знаходяться в грижовому мішку. В такому випадку хворому показано екстрене хірургічне втручання, адже відбувається некроз (відмирання) защемленого органа, що становить безпосередню загрозу для життя хворого.

Основні прояви (клініка) хвороби.

Основним проявом хвороби являється наявність грижового випинання на передній черевній стінці. При чому, розміри грижі можуть бути від кількох сантиметрів до 20 см і більше. Відповідно хворих турбує відчуття дискомфорту в області грижового випинання, відчуття чогось «зайвого».

Крім того, розмір грижі може збільшуватись при виконанні фізичних навантажень, навіть незначних, що заважає хворим в повсякденному житті. Також не на останньому місці знаходиться і косметичний ефект, що особливо важливо в людей молодого віку. Хворим, які відмовляються від операції, постійно необхідно пристосовуватись до носіння грижі, що також досить важко.

Значно важча клінічна картина виникає в тих випадках, коли грижа защемлюється. В цьому випадку в місці утворення грижі зявляється різкий біль, інколи аж до втрати свідомості. Шкіра над грижею червоніє (гіперемія), спроби вправити грижу в черевну порожнину або навіть доторкнутись до неї різко болісні. Нерідко піднімається температура, з'являється тошнота, рвота, розвиваються явища кишкової непрохідності (здуття живота, відчуття розпирання, тощо). Різко гіршає загальне самопочуття. Такий стан є показом до негайного оперативного втручання за життєвими показами.

Основні ускладнення та перебіг хвороби

Основним і самим грізним ускладненням будь якої грижі являється її защемлення. При чому ті пацієнти, в яких утворилась грижа (так звані грижоносії) з моменту утворення грижі знаходяться під постійним ризиком її защемлення. А тому будь яка грижа являється показом до виконання хірургічної операції. При чому, оптимальним є виконання оперативного втручання в плановому порядку, коли грижа ще не защемлена та загальний стан хворого задовільний. В такому випадку шанси на досягнення максимального результату від операції дуже високі.

До інших ускладнень, які виникають при грижах, відносять

- Флегмона грижового мішка

- Хибне защемлення грижі

- Невправима грижа

- Грижа із запаленням грижового вмісту

Діагностика.

В переважній більшості випадків діагностика не складна, а діагноз ставиться вже при огляді грижового випинання. Але для уточнення діагнозу, а також для того, щоб переконатись, що грижа не защемлена, хворому пропонують покашляти. При цьому грижеве вирячування збільшується. Такий же ефект спостерігається при зміні положення тіла, в положенні лежачи грижа зменшується, а коли хворий встає, збільшується. В рідких випадках використовують інструментальні методи, такі як УЗД та інші.

Труднощі виникають при діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми, де крім характерних скарг (важкість при ковтанні та інші), використовують рентгенологічні дослідження з барієм, фіброгастродуоденоскопію та інші.

Для контролю загального стану хворого, перед операцією призначають загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, ЕКГ (електрокардіограма), тощо.

Лікування хвороби.

На сьогоднішній день єдиним радикальним методом лікування будь яких гриж являється хірургічна операція. Інші ж методики, як то бандажування, тощо або не мають ефекту взагалі, або шкідливі для хворого та викликають ускладнення.

Методики хірургічного лікування гриж різні, їх багато і залежать вони від виду грижі, її розмірів та інших факторів. Але мета у всіх операцій одна - ліквідувати грижу, яка існує та укріпити місце виходу таким чином, щоб запобігти повторному утворенню грижі (рецидиву).

Методики операцій поділяються на класичні або відкриті, та лапароскопічні або мініінвазивні.

Традиційна методика - виконується розріз шкіри над грижею, виділяється грижевий мішок, його розкривають. Вміст грижового мішка повертають в черевну порожнину, мішок відсікають, після чого зшивають та укріплюють черевну стінку в місці виходу грижі ( так звана грижепластика). Останнім часом для грижепластики стали використовувати різноманітні сітки, які не викликають реакції в організмі (інертні), а завдяки своїм каркасним функціям вони збільшують міцність черевної стінки в рази.

Лапароскопічні методики грижепластики

Ці методики значно прогресивніші, мають ряд суттєвих переваг, а тому кількість таких операцій невпинно зростає з кожним днем.

При цій методиці розрізу шкіри не проводять, а виконують 3 - 4 розрізи до 1 см. Через ці розрізи (проколи) в живіт вводять камеру, яка передає зображення на монітор, та тонкі надточні інструменти, з допомогою яких і виконується операція. Такі операції виконуються під загальним наркозом, тривалість операції в середньому становить не більше години.

Дана методика по суті зробила революцію в хірургії, адже завдяки її впровадженню з'явились величезні переваги в порівнянні з традиційними методиками.

Так, наприклад, хворий після операції виписується вже на 3 день, великий післяопераційний рубець відсутній, натомість є 3 - 4 маленьких рубчика, які зашиваються одним косметичним швом - бездоганний косметичний ефект. При цій методиці фактично відсутня можливість потрапляння інфекції в черевну порожнину та в рану. Внаслідок невеликих розрізів фактично відсутні такі ускладнення, як післяопераційні грижі. Больовий синдром настільки малий, що в переважній більшості навіть не призначаються сильні наркотичні знеболювальні, натомість достатньо звичайних анальгетиків. Ще однією перевагою є значно менша психологічна травма та дуже короткий час соціальної та трудової реабілітації хворих.

Післяопераційна реабілітація.

На пів року обмежуються фізичні навантаження, хворий не повинен піднімати більше 2 - 3 кг, уникати простудних захворювань для запобігання кашлю, тощо. Хворим рекомендується носити еластичний пояс протягом кількох місяців після операції. Оскільки післяопераційні ранки, як правило, зашиваються косметичним внутрішньошкірним швом, то зняття швів не потрібно, а шовний матеріал розсмоктується через деякий час, що сприяє бездоганному косметичному ефекту. Після закінчення реабілітаційного періоду людина вважається здоровою, показано санаторно-курортне лікування.

Прогноз

При вчасно, правильно та якісно виконаній операції прогноз благо приємний, повторні випадки утворення гриж (рецидиви), трапляються рідко, частота їх виникнення не перевищує 3 - 5 % від загальної кількості всіх прооперованих. Причинами повторних гриж можуть бути погрішності під час операції, невірна тактика операції, ранні фізичні навантаження, атрофія тканин, слабкість передньої черевної стінки та інші. Повторні операції значно складніші, а тому мають виконуватись лише кваліфікованими хірургами та, по можливості, в спеціалізованих відділеннях та центрах.

Профілактика.

Для профілактики слід уникати різких фізичних навантажень, такі навантаження слід збільшувати поступово. Також вчасно лікувати основні захворювання, симптоми яких призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску. Це, зокрема, аденома простати, кашель, запори та інші. Профілактикою ж тих гриж, які вже утворилися, являється їх часне хірургічне лікування.